PréambuleLes parties signataires du présent avenant entendent améliorer, en tenant compte de l'expérience acquise, les garanties collectives du régime complémentaire frais de santé des salariés de la profession, en mettant en oeuvre les dispositions décrites ci-après, qui se substituent intégralement à la date d'effet du présent avenant, à celles instituées par l'annexe I de l'avenant n° 47 du 27 septembre 1999 (modifié par avenant n° 48 du 26 octobre 1999, par avenant n° 50 du 29 septembre 2000, par avenant n° 62 du 24 juin 2002 et par avenant n° 3 du 18 mars 2005).Le régime " soins de santé " répond aux 3 objectifs suivants :- la mutualisation des risques au niveau professionnel qui, d'une part, permet de palier les difficultés rencontrées par certaines entreprises de la profession, généralement de petite taille, lors de la mise en place d'une protection sociale complémentaire, et, d'autre part, garantit l'accès aux garanties collectives, sans considération, notamment, d'âge ou d'état de santé ;- la solidarité entre l'ensemble des entreprises et les salariés de la profession sous la forme, notamment, du développement au sein du régime d'un fonds d'action sociale ;- la proximité par la gestion administrative du régime proche des salariés, grâce à l'intervention de mutuelles implantées régionalement.Par ailleurs, le présent avenant intègre les dispositions découlant de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre dans lequel les contrats d'assurance maladie complémentaire seront qualifiées de " responsables ".Conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 :Le régime " soins de santé " institué par cet avenant ne prend pas en charge :- la majoration de la participation de l'assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale (refus du droit d'accès au dossier médical personnel) ;- les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 7 valeur novembre 2005) ;- la participation forfaitaire de 1 .Le régime " Soins de santé " institué par cet avenant prendra en charge :- la participation de l'assuré pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique, dès parution de la liste de prestations fixée par arrêté pris après avis de la haute autorité de santé et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM).Les partenaires sociaux, signataires du présent avenant, conviennent de faire un bilan au plus tard dans 12 mois d'application de celui-ci. Ce bilan portera, notamment, sur l'analyse de l'impact de la réforme de la sécurité sociale, ainsi que de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sur le régime de soins de santé. A partir de ce bilan, une réflexion s'engagera sur les possibilités d'amélioration du régime en fonction des données d'analyse de la consommation médicale fournies par l'UNPMF.Champ d'application.Article 1Bénéficient du régime " Soins de santé ", les salariés des entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale de la coiffure du 18 mars 2005.Bénéficiaires du régime.Article 2L'adhésion des entreprises de la coiffure au régime professionnel et l'affiliation des salariés ont un caractère obligatoire et résulte du présent avenant.Les entreprises sont tenues de régulariser administrativement l'adhésion des salariés auprès de la mutuelle désignée correspondant à l'implantation de son siège social, mentionnés à l'article 16, par la signature d'un bulletin d'adhésion spécifique.Les entreprises deviennent membres honoraires de la mutuelle et les personnes physiques visées au présent article deviennent membres participants. Leur représentation à l'assemblée générale de la mutuelle s'effectue conformément à l'article L. 114-6 du code de la mutualité.Ce régime s'applique à l'ensemble des salariés sous contrat de travail à durée déterminée ou indéterminée (ainsi que les apprentis), affiliés en leur nom propre au régime général de sécurité sociale ou au régime local d'Alsace-Moselle de sécurité sociale.En outre, le régime bénéficie aux personnes définies ci-après :- le conjoint du salarié, à condition qu'il bénéficie des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit du salarié ;- les enfants du salarié à sa charge au sens de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, en qualité d'ayants droit du salarié ;- toute personne vivant sous le même toit que le salarié et qui bénéficie des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit du salarié ;La notion de conjoint vise les personnes civilement mariées, celles ayant contracté un pacte civil de solidarité ou encore celles vivant en concubinage au sens de l'article L. 515-8 du code civil.Gestion des assurés.Article 3Sauf exception visée par la loi (art. 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989), le fait, pour un salarié de sortir du champ d'application du présent chapitre, met fin au droit aux garanties pour lui-même et ses ayants droit.S'agissant de l'adhésion du conjoint cotisant à titre volontaire, ce dernier peut mettre fin isolément au bénéfice de la garantie à l'échéance annuelle et sous réserve d'un préavis de 2 mois, et ne peut plus, dans ce cas, bénéficier du contrat.Les dispositions afférentes aux relations entre les adhérents à titre volontaire et la mutuelle sont régies par les dispositions du code de la mutualité relatives aux opérations individuelles et par ses statuts.Tout changement affectant la situation de famille de l'assuré (mariage, décès, naissance, etc.) doit être porté, par l'assuré, à la connaissance de la mutuelle dans les 3 mois suivant l'événement (et 30 jours pour l'adoption ou la naissance d'un enfant).Garanties.Article 4Le régime garantit le remboursement des frais, énumérés dans les tableaux I et II figurant à l'annexe I du présent avenant, exposés, notamment, pour le traitement de la maladie ou de l'accident pour lesquels la date des soins se situe postérieurement à la date d'adhésion de l'entreprise ou du salarié et ayant entraîné le remboursement de la sécurité sociale (régime général de sécurité sociale ou régime local d'Alsace-Moselle).Ces garanties respectent la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire " Responsables ".Les frais médico-chirurgicaux mentionnés dans les tableaux sont ceux reconnus comme tels par le régime général de la sécurité sociale. Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la sécurité sociale, à moins qu'elles ne soient expressément stipulées dans les tableaux de garanties I et II.Les conjoints assurés sociaux, qui ne sont pas à charge du salarié, au sens de l'article L. 313-3, 1° du code de la sécurité sociale, qui souhaitent bénéficier du régime, relèveront de la garantie complémentaire santé afférente à leur régime obligatoire :c'est-à-dire du régime local Alsace-Moselle (tableau II) s'ils relèvent de ce régime ou du régime général (tableau I) dans tous les autres cas.Le conjoint TNS peut bénéficier du régime dans les conditions de l'assuré salarié affilié au régime général de la sécurité sociale.Lorsque 2 conjoints bénéficient du présent avenant, chacun peut prétendre pour lui-même, son conjoint et ses enfants à charge à un complément de remboursement dans la limite des frais réels engagés.Il est par ailleurs précisé que les mutuelles pourront proposer des garanties facultatives supplémentaires dans les conditions prévues au contrat de garanties collectives ci-après annexé.Règlement des prestations.Article 5Les mutuelles procèdent au versement des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature, ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie, ou encore sur pièces justificatives des dépenses réelles.Les prestations garanties sont versées soit directement aux assurés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.Suspension de la garantie.Article 6La garantie est suspendue de plein droit dès lors que le contrat de travail est lui-même suspendu pour une période supérieure à 1 mois et ce, dans les cas suivants :- congé sabbatique visé à l'article L. 122-32-17 et suivants du code du travail ;- congé pour création d'entreprise visé à l'article L. 122-32-12 et suivants du code du travail ;- congé parental d'éducation visé à l'article L. 122-28-1 du code du travail ;Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent accord.La suspension intervient à la date de cessation de l'activité professionnelle et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé au sein de l'effectif assuré, dont l'employeur informe la mutuelle, dans les 3 mois suivant la reprise. A défaut d'information dans ce délai, la garantie est due par la mutuelle dans la mesure où l'affiliation, résultant du présent avenant, est de plein droit. En revanche, une action en paiement des cotisations sera menée par la mutuelle.Les salariés visés par le présent article peuvent bénéficier du régime d'accueil.Cotisationsassiette et taux.Article 7Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS).1. Pour les salariés des entreprises de coiffure (hors apprentis et contrats de professionnalisation) :a) La cotisation familiale annuelle, au...
