| Entrée en vigueur | 5 juillet 2007 |
Article 1Le présent accord a pour objet la mise en place d'un régime frais de santé au sein des entreprises entrant dans le champ d'application territorial et professionnel de la convention collective nationale des entreprises d'architecture.Article 2Le régime frais de santé s'applique aux salariés cadres et non cadres des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale des entreprises d'architecture.Article 3Les garanties frais de santé sont acquises aux salariés définis à l'article 2 sans condition d'ancienneté dès la date d'embauche du salarié.Article 4Article 4.1Les salariés définis à l'article 2 du présent accord bénéficient obligatoirement de cette couverture à titre personnel. Leurs ayants droit peuvent être couverts par une extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié (cf. art. 4.3)Les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie et ce, quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.Article 4.2Conformément à la circulaire DSS/5 B/2005/396 du 25 août 2005, certains salariés ont, s'ils le souhaitent, la faculté de ne pas adhérer au régime, sous réserve d'en faire expressément la demande auprès de leur employeur lequel doit préalablement informer les salariés de cette faculté. A défaut d'une telle demande dans les conditions définies ci-après, ils seront obligatoirement affiliés au régime obligatoire.Les salariés concernés sont les suivants :? salariés sous contrat à durée déterminée ;? saisonniers ;? salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire instituées dans le cadre de la couverture maladie universelle ;? salariés bénéficiant d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé dans le cadre d'un autre emploi (salariés employeur multiples) ;? salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent accord, d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé par leur conjoint. La couverture du salarié concerné doit bien relever d'une obligation imposée au conjoint et non pas d'une adhésion facultative. Cette disposition n'est valable qu'à la date d'adhésion de l'entreprise. Cette faculté n'est plus ouverte après cette date, même pour les salariés embauchés postérieurement.Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au régime, auprès de leur employeur, dans un délai de 1 mois à compter de la date de mise en place du régime dans l'entreprise, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois qui suit leur embauche.En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins 1 fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation.Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision, et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le 1er jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable.En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.Article 4.3Conformément à l'article 4.1, seule l'adhésion du salarié est obligatoire. Toutefois, les salariés peuvent opter facultativement pour une extension de la garantie frais de santé à tout ou partie de leur famille, soit en optant pour la couverture « couple », soit en optant pour la couverture « famille ».Couverture « couple »La couverture « couple » correspond à la couverture du salarié et :? de son conjointou? de son enfant à charge.Couverture « famille »La couverture « familiale » correspond à la couverture du salarié et de l'ensemble de sa famille (conjoint et enfants à charge).Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garantie sont ouverts au plus tôt :? à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;? au 1er jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme désigné de la demande d'extension familiale, si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.Article 4.3.1Est considéré comme conjoint :? le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;? le concubin du salarié vivant maritalement sous le même toit, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les 2 célibataires, veufs ou séparés de corps judiciairement, que le concubinage ait été établi de façon notoire depuis plus de 1 an. La condition de durée de 1 an est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union ;? le partenaire lié au participant par un pacte civil de solidarité (PACS).Article 4.3.2Est réputé à charge du salarié l'enfant légitime, naturel, reconnu, adoptif du salarié, de son conjoint ou concubin, pris en compte par le fisc pour la détermination du quotient familial :? de moins de 18 ans ;? de plus de 18 ans et de moins de 26 ans,? s'ils continuent leurs études secondaires ou supérieures ;? s'ils sont placés sous contrat d'apprentissage, en contrat d'alternance ou de professionnalisation ;? s'ils sont à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre à l'Agence nationale pour l'emploi (ANPE).Les conditions d'âge prévue ci-dessus ne sont pas exigées si l'enfant est reconnu en état d'invalidité avant son 26e anniversaire, équivalente à l'invalidité de 2e catégorie de la sécurité sociale ou tant qu'il bénéficie de l'allocation d'adulte handicapé et est titulaire de la carte d'invalide civil.Article 5Le maintien de la couverture frais de santé collective obligatoire est accordé gratuitement pendant 1 mois à compter de la rupture du contrat de travail pour les anciens salariés cités ci-dessous et pour leurs ayants droit éventuels qui étaient affiliés.A l'issue de cette période et conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, une garantie frais de santé peut être maintenue par un choix de contrats individuels proposés sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :? les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;? les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;? les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;? les anciens ayants droit d'un assuré décédé.Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du participant.Les prestations proposées seront identiques à celles prévues par le présent régime. En outre, des options particulièrement adaptées à la situation des bénéficiaires seront proposés par l'organisme assureur.En application de l'article 4 de la loi du 31 décembre 1989, les majorations éventuelles des cotisations ne pourront excéder 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs (D. 90-769 du 30 août 1990).Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.Article 5.1Sont exclues de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties Les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé du bénéficiaire, aucune information médicale ne pouvant être recueillie à cette fin.Article 5.2Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, et la contribution forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3,7. 8 et 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, ne donnent pas lieu à remboursement.
| POSTES DE SOINS | GARANTIE FRAIS DE SANTÉ |
| Hospitalisation chirurgicale et médicale | Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels (1)Etablissements non conventionnés : 90 % des frais réels dans la limitede 50 % du PASS par bénéficiaire et par an (1)
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| ? Lit d'accompagnant (enfants âgés de moins de 16 ans) | Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour |
| ? Chambre particulière (y compris maternité) | Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour |
| ? Forfait hospitalier | Frais réels |
| ? Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro) | Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS |
| ? Consultations, visites : généraliste ou spécialiste | 30 % BR |
| ? Analyses et auxiliaires médicaux | 40 % BR |
| ? Frais de déplacement | 30 % BR |
| ? Frais d'électroradiologie et radiothérapie | 30 % BR |
| ? Actes techniques médicaux, petite chirurgie | 30 % BR |
| Frais de transport | 35 % BR |
| Prothèse médicales diverses (orthopédie...) | 35 % BR |
| ? Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an / bénéficiaire) | Frais réels (1) dans la limite de 20 % PMSS |
| ? Frais pharmaceutiques remboursés | Vignettes blanches 35 % BR / vignettes bleues 65 % BR / Vignettes oranges 15 % BR |
| ? Vaccins non remboursés | Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS / bénéficiaire / an |
| ? Soins dentaires | 30 % BR |
| ? Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | Frais réels (1) dans la limite de 300 % BR par dent |
| ? Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale | 12 % PMSS par dent |
| ? Implantologie dentaire (par an et par bénéficiaire) | 12 % PMSS |
| ? Orthodontie |
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