Avenant n° 1 du 23 juin 2003 à l'accord du 1er octobre 2001 relatif au régime de prévoyance., TI

Entrée en vigueur23 juin 2003

PréambuleBTP-Prévoyance a souhaité mettre en oeuvre des couvertures santé à adhésion individuelle pour les actifs qui ne peuvent bénéficier de couverture collective au sein de leur entreprise, en conséquence,Article 1erIl est créé pour les collèges ouvriers, ETAM et cadres du bâtiment et des travaux publics et des industries connexes le " Règlement de frais médicaux individuels actifs " rédigé comme suit :ObjetArticle 1Le présent règlement a pour objet de définir les droits et les modalités d'accès des adhérents aux garanties qui leur sont proposées. Ces garanties conduisent à rembourser tout ou partie du solde de dépenses laissé à leur charge par le régime général de sécurité sociale, à la suite du paiement de dépenses de santé.Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne peuvent bénéficier de couvertures collectives d'entreprises au sein du BTP. Elles reposent sur plusieurs options avec une progressivité de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs modules de garanties additionnelles.Section 1Dispositions relatives aux adhésionsAdhérents.Article 2Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :- les salariés d'une entreprise du bâtiment et des travaux publics (BTP) au sein de laquelle aucune couverture collective n'est mise en oeuvre en matière de frais de santé ;- les anciens salariés du BTP qui remplissent simultanément les conditions suivantes :- dont la dernière période d'activité salariée a été effectuée dans une entreprise du BTP ;- en situation de recherche d'emploi, d'incapacité ou d'invalidité (sans limitation de durée), ou sans activité professionnelle depuis au plus 6 mois ;- ne disposant pas de possibilité de couverture auprès de son ancien organisme complémentaire, dans le cadre de maintien de garanties sans contrepartie de cotisations ;- les jeunes de moins de 26 ans :- en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession, ou étudiants d'une école de la profession ;- ou anciens ayants droit d'un salarié du BTP ;- les anciens ou anciennes ayants droit d'un salarié du BTP décédé depuis moins de 3 mois ;- les intérimaires oeuvrant dans une entreprise du BTP, anciens salariés de la profession.Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.Les retraités et travailleurs non salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.Bénéficiaires.Article 3Les personnes pouvant bénéficier de prestations dans le cadre de ce règlement sont :- l'adhérent ;- son conjoint ;- leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale ou lorsqu'ils sont âgés de moins de 26 ans.Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires. La modification des conditions d'adhésion intervient au plus tard au premier jour du mois suivant la déclaration.Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements familiaux suivants - naissance, mariage, séparation de corps, divorce, décès -, les cotisations et les droits à prestations peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.Modalités de l'adhésion.Article 4L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.La demande d'adhésion précise :- la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;- la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;- la date d'effet de l'adhésion ;- le niveau de garantie retenu.Lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, ce dernier doit attester, dans le bulletin d'adhésion, qu'il ne peut adhérer à une couverture collective au sein de son entreprise.Date d'effet et modifications de l'adhésion.Article 5La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée, au plus tard, au premier jour du mois suivant et ne peut être rétroactive.Par exception :- lorsqu'au cours des 6 derniers mois qui précèdent la demande d'adhésion l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture - collective ou individuelle - interrompue suite à décès de l'adhérent principal, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;- lorsqu'au cours des 6 derniers mois qui précèdent la demande d'adhésion l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction. Toutefois, pour les adhérents âgés de moins de 26 ans, la date annuelle d'échéance de l'adhésion peut être fixée au 31 août.Les demandes de changement d'option prennent effet au plus tard au 1er janvier suivant ; toute anticipation de cette date est conditionnée à analyse par l'organisme gestionnaire.Cotisations.Article 6L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion au présent régime, s'engage au paiement d'une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre, en fonction des services mis en oeuvre par l'organisme gestionnaire.Le montant des cotisations est établi en fonction d'une grille de tarification tenant compte de la composition familiale, de l'âge des bénéficiaires et de leur lieu de résidence. Toutefois, lorsque le foyer comporte au moins 3 enfants de 20 ans et moins, seuls 2 de ces enfants sont pris en compte pour la détermination de la cotisation globale.La grille de tarification est fixée chaque année sur décision du conseil d'administration, en fonction des résultats des risques gérés, de l'évolution prévisible des soins de santé et des modifications d'ordre législatif ou conventionnel. Les évolutions tarifaires sont ratifiées par la plus proche commission paritaire.L'écart dans la grille de tarification décidé par le conseil d'administration ne peut excéder 15 % d'une année sur l'autre, en dehors de toute modification résultant de nouvelles conditions de prise en charge par la sécurité sociale. Au-delà de ce seuil, la majoration de cotisation doit résulter d'une décision de la commission paritaire, sur proposition du conseil d'administration.Le montant des cotisations applicables figure en annexe tarifaire au présent règlement.Causes de résiliation.Article 7La résiliation de l'adhésion au présent règlement peut intervenir par suite d'une démission, d'une radiation, d'une exclusion ou du décès de l'adhérent.Démission.Article 8La démission est l'acte écrit par lequel l'adhérent renonce au bénéfice des dispositions du présent règlement. Toute démission doit faire l'objet d'une demande formulée par lettre recommandée avec accusé de réception.La demande de démission doit être portée à la connaissance de l'institution au plus tard 2 mois avant la date d'échéance de l'adhésion.Toutefois, la démission prend effet au plus tard dans les 30 jours suivant la réception de la lettre de l'adhérent, en cas de survenance d'un des événements suivants :- l'adhérent bénéficie de l'adhésion à un régime collectif d'entreprise ;- l'adhérent, qui ne relève plus de la branche du BTP, adhère à une couverture à adhésion individuelle proposée par une mutuelle citée dans l'annexe de coassurance (cf. article 19) ;- l'adhérent a changé de profession, de domicile ou de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois.De même, la démission peut prendre effet dans le délai de 1 mois après que l'adhérent a été informé d'une modification des dispositions du présent règlement et de ses différentes annexes.Radiation.Article 9Sont automatiquement radiés du présent règlement les adhérents qui ont liquidé leur retraite. De nouvelles garanties adaptées à leur situation leur sont alors proposées.Exclusion.Article 10A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que 30 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent.La suspension de la garantie, suite au non-paiement de la cotisation annuelle ou d'une fraction de cette cotisation, produit ses effets jusqu'à la régularisation de la cotisation due ou jusqu'à la résiliation de l'adhésion.Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement.L'exclusion peut être prononcée 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours prévu au 1er alinéa précédent. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de toutes garanties.En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée (cas d'omission ou de déclaration inexacte), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis.Conséquences de la résiliation.Article 11Les éventuels excédents de cotisation versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice subi, hors tout recours en justice que l'institution se réserve le droit de mettre en oeuvre.Section 2Dispositions relatives aux garantiesConditions d'ouverture des droits.Article 12Le bénéfice de la prestation est dû à toute personne ayant fait l'objet d'une prescription médicale aux conditions suivantes :- si à la date de la prescription médicale, fait générateur de la prestation, la personne est couverte en qualité d'adhérent, ou en qualité de bénéficiaire d'un adhérent (après...

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